青年心肌梗死

    1.冠状动脉粥样硬化青年心肌梗死发病的主要原因仍是冠状动脉粥样硬化，有人发现，在8岁的儿童体内就存在动脉粥样硬化病灶，青年心肌梗死尸检发现约60%存在双支血管病变。

    2.非冠状动脉粥样硬化这组病因致病者较中老年心肌梗死多，了解这些病因对青年心肌梗死的诊断与治疗相当有益，非冠状动脉粥样硬化的病因可从以下几个方面进行分析。

    (1)冠状动脉炎：报道较多，可见于系统性红斑性狼疮，风湿性心脏病，多发性动脉炎，川崎病。

    (2)冠状动脉痉挛：目前已确定冠状动脉痉挛可参与或诱发急性心肌梗死，诱发冠状动脉痉挛的原因有吸烟，饮酒，高脂肪餐，吸毒(大麻，可卡因等)及剧烈运动等。

    (3)冠状动脉栓塞：是非冠状动脉粥样硬化性青年心肌梗死的重要原因之一，栓子常源于感染性心内膜炎，房颤及其他心脏病附壁血栓的脱落，人工瓣膜置换术或二尖瓣和主动脉瓣钙化等。

    (4)外伤：胸部非穿透伤所致的心肌挫裂伤，发生率为16%～76%，严重者可引起穿壁性心肌梗死。

    (5)冠状动脉夹层：主动脉夹层及冠状动脉夹层所致的冠状动脉内膜损伤及夹层突向腔内阻塞管腔可引起急性心肌梗死。

    (6)血管畸形：冠状动脉起源异常。

    (7)其他：严重缺氧，冠状动脉低灌注压，重度感染，严重失血或出血性疾病等。

    1.血清心肌酶学增高在急性心房心肌梗死时，可出现显著增高的CK，CK-MB，谷草转氨酶，乳酸脱氢酶等异常改变。

    2.血沉增快。

    3.患者可能有血脂，血糖的浓度增高。

    4.心电图在相应的心肌梗死的部位，可出现典型的病理性Q波，ST-T改变等，可进行定性，定位诊断。

    5.放射性核素利用缺血的心肌对放射性核素及其标记的化合物可选择性摄取之特点，放射性核素心肌显像可以发现梗死，确定梗死的范围和程度，测定侧支血流，心肌损伤和心室功能，并可估计预后。

    6.超声心动图通过测定心室容量，室壁运动和左心室射血分数等情况，有助于确立急性心肌梗死的梗死部位，梗死范围及左，右室功能障碍程度，提供预后信息，二维超声心动图检查在几乎全部透壁性急性心肌梗死病人中均显示区域性室壁运动异常。

    治疗与一般心肌梗死相同。鉴于青年心肌梗死的近期(6%)和远期(12.7%)病死率均低，近期和远期预后均较老年心肌梗死好，除少数在急性期死亡外，在以后存活中，多数可以恢复工作，极少丧失劳动力，因此在处理青年急性心肌梗死时应考虑到以下几个方面。

    1.青年心肌梗死患者重新工作的评价青年心肌梗死恢复后劳动力的判定和职业选择对患者来说具有举足轻重的意义，尤其是在将来漫长的岁月中能否工作、工作的性质以及职业的考虑对医师来说至关重要，此时医师有责任给青年心肌梗死患者提出合理的建议。在职业选择方面应注意到以下几点：①能否胜任病前的职业;②能否胜任病前的劳动强度;③能否适应病前的劳动或工作环境;④工作时间与休息时间的长短;⑤所存在的危险因素及精神因素。

    2.医师在建议青年心肌梗死患者重新工作时应考虑的问题

    (1)病情的严重程度：

    ①多支血管病变且狭窄程度比较严重者;出现梗死后心绞痛或复发性心肌缺血者近期不宜工作，单支血管病变狭窄程度较轻，康复后0.5～1年内无心绞痛和复发性心肌缺血者可考虑工作。

    ②梗死范围大、伴梗死延伸或膨展者暂时不考虑工作。

    ③心脏增大、心功能不全患者及非冠状动脉粥样硬化所致心肌梗死的原发病未纠正者在康复期均不宜参加工作。

    (2)体力强度：

    ①有严重心功能不全、预后不良的急性心肌梗死患者不宜恢复工作。

    ②原为体力劳动者，体力消耗大，康复后的心功能不能负荷原工作的体力强度，应考虑改换能够胜任的体力负荷工作。

    ③工作时间长，有潜在危险因素的患者，应在缩短工时，消除潜在危险因素后方考虑工作。

    (3)精神状态和社会因素：精神状况好、家庭情况优越、经济条件富裕者，在康复一段较长时间后可根据病情选择适当的工作。

    (4)亦应考虑工作情绪、休息时间的长短、工作紧张程度及劳动环境等。

    3.关于青年人剧烈运动的问题剧烈运动是诱发青年人心肌梗死的原因之一，但不能因此而反对开展体育运动锻炼。与之相反，定期参加各种体育运动对身体有益，只要消除危险因素，尤其是吸烟，并进行良好的医疗监护，人们就能对运动给予正确理解，对参加体育运动也就不可怕了。

    约90%以上患者在31～40岁首次发病，男性多于女性，绝大多数患者病前无心绞痛病史，而发病时则表现为典型的缺血性胸痛，多数患者首次是以典型的缺血性胸痛而就诊，由于发病突然，症状严重，鉴于年龄轻，对心肌梗死往往缺乏足够的认识，这是常引起误诊的原因之一，尽管青年心肌梗死多表现为典型的缺血性胸痛，但以放射部位疼痛为首发表现者并不少见，常因误诊而应用阿托品类药物而使梗死加重，亦应引起高度的重视，部分青年心肌梗死以猝死为首发表现，生前不能明确心肌梗死的诊断，以致失去救治时机，因此，对无典型心绞痛或冠状动脉硬化病史的青年人，一旦出现典型的缺血性胸痛，应高度警惕有发生急性心肌梗死的可能，对可疑病例应及时定期描记心电图和测定心肌酶，以便早期明确诊断。

    一般青年心肌梗死的诊断按国际通用的诊断标准，根据症状，心电图及酶学改变，综合分析即可确定，当前开展核素扫描，心肌显影，超声心动图，CT，核磁共振，冠脉造影等，对于部分无Q波青年心肌梗死诊断确立很有帮助。

    1、急性期心肌梗死

    心肌梗死发病后3天内，必须绝对卧床休息，一切活动(包括进食)皆需专人护理。起病后1～3天，以流质饮食为主，可予少量菜水、去油的肉汤、米汤、稀粥、果汁、藕粉等。凡胀气、刺激的溶液不宜吃，如豆浆、牛奶、浓茶等。避免过热过冷，以免引起心律失常。食物中的钠、钾、镁，必须加以注意。一般应低盐饮食，尤其是合并有心力衰竭的患者。但由于急性心肌梗死发作后，小便中常见钠的丢失，故若过分限制钠盐，也可诱发休克。因此，必须根据病情适当予以调整。

    2、缓解期心肌梗死

    心肌梗死发病4天至4周内，随着病情好转，可逐步改为半流食，但仍应少食而多餐。膳食宜清淡、富有营养且易消化。允许进食粥、麦片、淡奶、瘦肉、鱼类、家禽、蔬菜和水果。食物不宜过热、过冷，经常保持胃肠通畅，以预防大便过分用力。3-4周后，随着病人逐渐恢复活动，饮食也可适当放松，但脂肪和胆固醇的摄人仍应控制。饱餐f尤其是进食多量脂肪)应当避免，因它可引起心肌梗死再次发作。但是，饮食也不应限制过分，以免造成营养不良和增加病人的精神负担。

    3、恢复期心肌梗死

    心肌梗发病4周后，随着病情稳定、其活动量的增加，一般每天热量可保持在1000千卡-1200千卡左右。足量的优质蛋白和维生素有利于病损部位的修复，乳类蛋白、瘦肉、类、蔬菜、水果等均可食用，特别是绿叶蔬菜和水果等富含维生素c的食物，性质疏利通导，宜经常摄食。每天的饮食中还要含有一定量的粗纤维，以保持大便通畅，以免排便费力。此外，恢复期后，应防止复发，其膳食原则还应包括维持理想体重，避免饱餐。戒烟、酒，如伴有高血压和慢性心力衰竭者应限钠。

    4、心肌梗死患者的饮食禁忌

    心肌梗死患者，应忌暴饮暴食和刺激性饮料。暴饮暴食会加重心肌耗氧，加重或诱发心肌梗死。特别是高脂饮食后，还易引起血脂增高，血液黏稠度增高，局部血流缓慢，血小板易于聚集凝血，而诱发心肌梗死。此外，还应注意少食易产生胀气的食物，如豆类、土豆、葱、蒜及过甜食物等，忌辛辣刺激性食物，如浓茶、白酒、辣椒、可可粉、咖啡等。

    5、心肌梗注意高发季节的饮食调配

    深秋和冬季是心肌梗死的易发季节，除了保暖防寒外，还瘀功能和营养丰富的食物，尤以各种药粥最为适宜。陈旧性心肌梗塞病人的饮食，可按一般冠心病患者的饮食安排。