心肌梗塞

　　1.年龄、性别因素

　　急性心肌梗死多见于40岁以上的中老年人，49岁后进展快，近年来有年轻化趋势，女性发病率较低，属于不可改变的危险因素。

　　2.心脏内血液灌注量减少

　　各种原因造成冠状动脉部分分支的供血量减少，所属心肌供血不足，从而引|起心肌氧的供需失衡。

　　3.心肌供氧不足

　　除了血液灌注量不足以外，缓慢性心律失常、呼吸衰竭、严重贫血、低血压、休克等均可以造成心肌供氧不足。若心肌缺氧严重，缺氧部位可能因缺氧而受损坏死，诱发急性心肌梗死。

　　4.心肌耗氧增加

　　如持续快速性心律失常、严重高血压等，心肌耗氧超过供氧，心肌可能因过劳而受损。

　　1、症状：突然发生或出现较以往加重而频繁的心绞痛，持续时间较以往更长，可达数小时或数日，休息或含服硝酸甘油不能缓解；

　　2、血常规、血电解质、心肌损伤标志物等检查：白细胞升高，血沉加快，肌酸激酶、谷丙转氨酶、乳酸脱氢酶等血清酶学增高；

　　3、心电图在相应导联上出现病理性Q波或QS波，伴有ST段升高及T波倒置，ST-T呈现规律性演变，在血气分析上，冠状动脉造影等方面也有一定的价值。

　　1.急症治疗

　　休息，急性期须住院、卧床休息。

　　监测，密切观察心率、心律、血压、心功能变化，并能及时采取治疗措施。

　　吸氧，对有呼吸困难和血氧饱和度降低者，最初几日间断或持续通过鼻导管面罩吸氧，有助于在心脏功能下降时，维持氧气的供应。

　　护理，建立静脉通道，保持给药途径畅通。急性期12小时卧床休息，如果无并发症，24小时鼓励病人在床上进行肢体活动，情况允许则可在第三天进行病房内走动，梗死后4~5天逐步增加活动量，直至每天3次步行100~150米。

　　接触疼痛，出舌下含服或静脉点滴硝酸甘油外，可以使用吗啡等镇痛药物缓解疼痛。

　　2.药物治疗

　　3.手术治疗

　　典型症状

　　疼痛

　　最主要、最先出现的症状。多发生于清晨，疼痛部位和性质与心绞痛相同，但程度更重，持续时间较长，可达数小时或更长，休息和含用硝酸甘油片多不能缓解。诱因多不明显，且常发生于安静时。

　　部分患者疼痛位于上腹部，被误认为胃穿孔、急性胰腺炎等急腹症；部分患者疼痛放射至下颌、颈部、背部上方，被误认为骨关节痛。

　　少数患者无疼痛，一开始即表现为休克或急性心力衰竭。

　　低血压和休克

　　疼痛期常见血压下降，未必是休克。休克多在起病后数小时至数日内发生，见于约20%的患者，主要是心漂性，表现为疼痛缓解而收缩压仍低于80mmHg，有烦躁不安、面色苍白、皮肤湿冷、脉细而快、大汗淋漓、尿量减少(<20ml/h)、反应迟饨，甚至晕质。

　　心力衰竭

　　主要是急性左心衰竭，可在起病最初几天内发生，或在疼痛、休克好转阶段出现，发生率为32%~48%。出现呼吸困难、咳嗽、发绀、烦躁等症状，严重者可发生肺水肿。右心室梗死者可一开始即出现右心衰竭表现，有颈静脉怒张、肝大、水肿等右心衰竭表现伴血压下降。

　　心律失常

　　疾病发生24小时内最多见，可出现乏力、头晕、晕厥等症状，室颤是急性心肌梗死早期，特别是入院前的主要死因，房室传导阻滞和束支传导阻滞也较常见，前壁心肌梗死如果发生房室传导阻滞，表明梗死范围广泛，情况严重。

　　全身症状

　　除疼痛外，患者常出现烦躁不安、出汗、恐惧、胸闷或有濒死感。少部分患者在疼痛发生后24~48h出现发热、心动过速、白细胞增高和红细胞沉降率增快等，体温一般≤38℃，持续约一周。

　　其他症状

　　胃肠道症状

　　疼痛剧烈时常伴有频繁的恶心、呕吐和上腹胀痛，下壁心肌梗死时更为常见，与迷走神经受坏死心肌刺激和心排血量降低，组织灌注不足等有关。肠胀气亦不少见，重症者可发生呃逆。

　临床上本病应与以下几个疾病进行鉴别：

　　(一)心绞痛　心绞痛的疼痛性质与心肌梗塞相同，但发作较频繁，每次发作历时短，一般不超过15分钟，发作前常有诱发因素，不伴有发热、白细胞增加、红细胞沉降率增快或血清心肌酶增高，心电图无变化或有ST段暂时性压低或抬高，很少发生心律失常、休克和心力衰竭，含有硝酸甘油片疗效好等，可资鉴别。

　　(二)急性心包炎　尤其是急性非特异性心包炎，可有较剧烈而持久的心前区疼痛，心电图有ST段和T波变化。但心包炎病人在疼痛的同时或以前，已有发热和血白细胞计数增高，疼痛常于深呼吸和咳嗽时加重，体检可发现心包摩擦音，病情一般不如心肌梗塞严重，心电图除aVR外，各导联均有ST段弓背向下的抬高，无异常Q波出现。

　　(三)急性肺动脉栓塞　肺动脉大块栓塞常可引起胸痛、气急和休克，但有右心负荷急剧增加的表现。如右心室急剧增大、肺动脉瓣区搏动增强和该处第二心音亢进、三尖瓣区出现收缩期杂音等。发热和白细胞增多出现也较早。心电图示电轴右偏，Ⅰ导联出现S波或原有的S波加深，Ⅲ导联出现Q波和T波倒置，aVR导联出现高R波，胸导联过渡区向左移，左胸导联T波倒置等，与心肌梗塞的变化不同，可资鉴别。

　　(四)急腹症　急性胰腺炎、消化性溃疡穿孔、急性胆囊炎、胆石等，病人可有上腹部疼痛及休克，可能与急性心肌梗塞病人疼痛波及上腹部者混淆。但仔细询问病史和体格检查，不难作出鉴别，心电图检查和血清心肌酶测定有助于明确诊断。

　　(五)主动脉夹层分离　以剧烈胸痛起病，颇似急性心肌梗塞。但疼痛一开始即达高峰，常放射到背、肋、腹、腰和下肢，两上肢血压及脉搏可有明显差别，少数有主动脉瓣关闭不全，可有下肢暂时性瘫痪或偏瘫。X线胸片、CT，超声心动图探测到主动脉壁夹层内的液体，可资鉴别。

　　预后与梗塞范围的大小、侧支循环产生的情况以及治疗是否及时有关。过去急性期住院病人病死率一般为30%左右，进行临护治疗后已降至15%左右，发展溶血栓治疗后再降至10%以下。在急性期，发病第一周病死率最高。发生心力衰竭、严重心律失常或休克者，病死率尤病，其中休克病人病死率可高达80%。我国北京地区对心肌梗塞病人长期随访的资料表明，53.4%病人能恢复一定的工作，其中45.6%在病人后半年内恢复工作。出院后因心脏原因而死亡者第一年有7.7%，第二年3.7%，第三年3.0%，第四年2.7%，第五年1.4%，第六年3.4%，第七年1.1%。