老年人骨关节炎

(1)年龄：年龄越大，关节积累的损伤就越多，加上老年人软骨基质中黏多糖含量减少，纤维成分增加，软骨的韧性减低，抗疲劳能力下降，因而遭受力学损害而产生退行性改变。

(2)遗传：原发的全身化骨关节炎(GOA) 都有不同程度的遗传学因素，这类病人出现远端指间关节炎和Heberden结节，其他还有多发性软骨发育不良，遗传性骨-指甲发育不良，先天性髋关节发育不良等。

(3)肥胖及粗壮体型：体重大，增加关节载荷，姿势及步态不良改变了关节的生物力学，导致关节退行性改变。

(4)饮食：在荷兰豚鼠的动物模型中增加食物中维生素C含量可以保护软骨抗损伤能力，低热量的东方饮食已用来解释为什么中国人的髋关节病发病率低。

(5)机械与外伤因素：长期不正常的负载，可以影响关节软骨的抵抗力，导致软骨的退行性改变，如杂技演员，体操运动员的髋，肘，脊柱，芭蕾舞演员，足球运动员的踝，高压缩气钻操作工的肩骨性关节炎的发病率较高。

(6)各种能引起骨内静脉淤滞以及骨内高压的因素。

都可导致骨性关节炎发病或加重，孙刚，王永惕通过动物实验结扎下肢静脉引起股骨远端，胫骨近端骨内压升高，可诱发骨性关节炎，陈汉清等通过骨内压测量发现骨性关节炎休息痛组的骨内压高于无痛组和活动痛组。

(7)其他：如内分泌紊乱，免疫功能低下，酶，白细胞介素IL，生长因子等与发病都有一定关系。

    血沉在OA一般正常，但要注意血沉有随年龄而增加的趋势，在患OA的老年病人发现血沉中度增快，不一定表示是类风湿关节炎(rheumatoidarthritis，RA)，但如一个有广泛僵硬和关节炎的病人血沉突然增快，有可能表示病人患有RA，由于OA十分普遍，RA常发生在已有OA的病人，如果指间关节的OA开始伴有发炎的症状和体征，并引起强直，很可能是RA，反之，RA在自然过程的晚期也可以发生OA，如果同时发生利尿剂导致的高尿酸血症，软骨钙化和OA，就更造成诊断上的困难。

    影像检查对本病的诊断十分重要，X线表现主要为关节间隙狭窄，软骨下骨质硬化及囊性变，关节边缘骨赘形成，关节面萎陷，变形和关节半脱位等，MRI可示早期软骨，半月板等关节结构的病变，有利于早期诊断，CT用于椎间盘病的诊断，优于X线。

    关节间隙变窄，软骨下骨硬化，边缘性骨刺脊椎关节连成骨桥，亦可见骨囊肿以及畸形，如发现这些变化可作为诊断的依据和估计关节损伤的程度，但放射学改变的程度不一定与临床表现完全一致，OA一般在早期没有或很少有症状，只在继发炎症，疼痛或影响关节的活动时，病人才找医生，此时，关节损伤发生已久，疼痛在个别病人亦可出现于放射学改变之前，一般常常用放射学改变解释临床症状，例如用脊椎变化解释背痛，事实上，背痛多半是精神，情绪紧张等因素引起的，与病变关系不大。

    1.物理疗法

    热疗对多数患者有缓解症状作用，蜡疗可用于四肢，透热疗法可用于深部病变如脊柱和肩部，热疗后作轻度按摩可减轻肌肉痉挛，针灸推拿和中药：祖国医学的针灸推拿疗法退行性关节病在减轻症状方面常有显著效果，中药用中药熏蒸配活血止痛亦有良效。

    2.药物治疗

    常用非甾体类抗炎药，可以减轻疼痛，此类药物共有的副作用为胃肠反应，恶心，呕吐，上腹烧灼感，可引起溃疡病出血和糜烂性胃炎，餐时服药或加服抗酸药物可减轻反应，有活动性溃疡病患者此类药物禁用。

    (1)吲哚美辛(消炎痛)：对急性发作较慢性疼痛更为有效，25～50mg，2～4次/d，除胃肠道反应外，尚可有头痛，头晕，水肿及白细胞减少等，舒林酸，是吲哚美辛(消炎痛)的同类药，对肾功能影响小，适于老年人服用，剂量为：100～200mg，2次/d

    (2)双氯芬酸钠：25mg，2次/d，胃肠道反应较阿司匹林为小，偶见上腹部疼痛以及恶心、呕吐、腹泻、腹部痉孪、消化不良、腹部胀气、厌食。

    (3)盐酸氨基酸葡萄糖片：口服。一次240mg—480mg(1—2片)，一日3次，或遵医嘱。根据病人病情，连续服用4—12周，如有必要在医生指导下可延长服药时间。每年重复治疗2—3次。不良反应可能出现过敏反应，包括皮疹、瘙痒和皮肤红斑。

    (4)关节腔内注射：以曲安奈德1ml加利多卡因或玻璃酸钠注射液注入关节内，每周1次，5次为1个疗程，常能缓解症状。

    (5)外科手术：对顽固性疼痛，不稳定的关节或明显丧失活动力者，可考虑手术治疗，髋关节和膝关节病变都可做关节置换术。

    3.康复治疗

    要锻炼膝关节伸肌，股四头肌抗阻锻炼效果优于踩自行车练习。锻炼计划应该重点解决患者认为影响生活的最主要问题。应具备短期和长期目标，患者要参与计划的制定，短期目标在2-3周可以达到，短期目标的实现可以增强患者的信心和锻炼的兴趣。锻炼时间从每天20分钟、每周2天开始，随着患者能力提高逐渐增加。每次锻炼包括热身活动、锻炼和调整三个阶段。热身活动5-10分钟，低强度的关节重复活动;锻炼内容包括关节屈曲、力量、耐力练习(以下分述);调整期5分钟，可以无阻力伸展锻炼的肌肉。

    关节活动练习通常是康复过程的第一步。主要目的是减轻僵硬，增加关节活动，防止软组织挛缩。炎性关节炎和非炎性关节炎的活动范围是不同的，类风湿关节炎的急性期关节活动应在无痛范围内,非炎性关节炎进行无阻力关节伸展，在患者舒适的范围内进行轻柔的关节活动同时关节活动的最后要有一定的阻力。

    根据不同情况选择锻炼方法(疾病是否活动，关节稳定性，患者爱好)。应选择几种锻炼方法，避免过度磨损某一关节，避免患者对单一锻炼感到乏味。常用的方法有：骑车、游泳、散步、跳舞、太极拳，或者做器械练习，还包括轻度劳动：溜狗、修草坪、扫院子。水中运动非常适合骨关节炎患者，水温在36℃可以减轻肌肉疼痛，水的浮力减少关节所受应力、增加关节无痛活动范围、提供肌肉练习的阻力。

    1.疼痛

    特点为隐匿发作，持续钝痛，多发生于关节活动以后，休息可以缓解，睡眠时因关节周围肌肉受损，对关节保护功能降低，不能像清醒时那样限制引起疼痛的运动，患者可能痛醒。

    2.晨僵和黏着感

    本病晨僵时间较短暂，一般不超过15min，黏着感指关节静止一段时间后，开始活动时感到僵硬，如黏住一般，多见于老年人，下肢关节，活动后可改善。

    3.其他症状

    随着病情进展，可出现关节畸形，不稳定，休息痛，负重时疼痛加重，由于关节表面吻合性差，肌肉痉挛和收缩，关节囊收缩，以及骨刺或关节鼠引起机械性闭锁，可发生功能障碍，在负重关节，可发生突然的功能丧失。

    OA表现往往限于某些关节，不像类风湿关节炎那样从首先发病的关节蔓延及其他关节，一般症状较轻微，伴有中等的疼痛，很少影响活动，除非侵犯持重关节，如髋，膝，脊柱，一般不影响功能或造成残废，许多病人在放射学检查时才发现病变，由于本病与关节运动的长期磨损有关，因此，多发于髋，膝，脊柱和手指，这些关节在活动中承受最大应力的部分最易发生损伤，相反，在应力分散到多个关节面的关节如腕和踝，则很少受累及。

    OA的自然经过及其对功能的影响以及处理等，因侵犯部位而异。

    ①手：OA在老年人大多数只限于手的指间关节，病变发生在背侧的骨突处，在远端指间关节者称Heberden氏结节，在近端指间关节者称Bouchard氏结节(后者常被误为类风湿性结节)，往往很少或没有症状，如有手指心尺或挠侧偏移，可呈蛇形外观，偶尔侵犯第1掌指关节，第1掌骨和大多角骨之间的关节受累者，局部肿胀，拇指内收，鱼际肌肉萎缩，掌骨基底处半脱位，形成所谓“方形手”畸形。

    ②髋和膝：这两个关节的OA最易损害关节功能导致残废，主要症状为关节疼痛，开始为单侧，但很快地累及对侧，髋关节疼痛可向鼠蹊部或膝部内侧放散，关节活动在各个方向受限，以伸展与内旋明显，膝关节有局部触痛，多在内侧髌骨边缘或内侧韧带附着点，引起膝内翻或外翻畸形，如有滑膜积液，则在膝关节窝部膨出，可形成肿胀称作Baker氏囊肿。

    ③脊柱：受侵犯的脊柱关节包括椎间盘，后骨突关节和Lushka关节，位于椎体的后侧边缘，由于颈神经根和Lushka关节很靠近，前者最易受关节及其附近变性的刺激和压迫，通常多见于颈5，颈8，腰3～4等活动最大脊柱部分，疼痛的特点和神经系统所见，因受累的水平而异;疼痛经常发生于锁骨上斜方肌区域，亦可广泛放散至颈，枕，颈椎间盘脱出或骨赘反应可引起无痛的进行性脊髓病，脊椎骨刺压迫椎动脉可产生眩晕或视力障碍，椎间盘，骨突关节，椎旁韧带所发生的各种变性病变可引起下腰痛，神经根痛合并背痛最常见的原因是椎间盘脱出，椎间盘脱出可发生在任何平面，但90%以上发生在腰4和腰5～骶1，椎间关节的增殖性变性关节病引起的椎管狭窄，特征性表现为腰骶的神经根炎和一种神经源性的跛行，原发性全身性骨关节炎指的是在中年妇女最多见的一种退化性关节病，但炎症表现超出一般程度，另外，有一种糜烂性骨关节炎(erosiveosteoarthritis)，系以指间关节破坏性变化为特点的一种综合征，偶见于绝经期妇女表现为双手跳痛，夜间明显，手的小关节常常肿胀发红，膝与颈椎较少受侵犯，放射学检查可见关节糜烂，关节间隙狭窄，边缘性增生，血沉在急生期可能加快，炎症消退时恢复正常。

    不典型症状：OA的发展也可有急性发炎和疼痛，但时间很短，受累关节过去可能受过创伤，几处关节偶尔同时发作，尽管各关节损伤的原因可能不同，OA在老年人可合并肩部的肌腱周围炎或肘上髁及髋关节大转子滑液囊处出现纤维织炎性疼痛，这种情况可能与类风湿性关节炎等全身性疾病相似，关节的僵直和黏滞状态(gelling)亦见于OA，但时间较短，经过运动，热疗和用药容易缓解。

    骨关节炎的诊断一般是基于临床表现和体征，由于该病不是一个系统性疾病，因此血清学检查只是用于排出其他的风湿性疾病。

    X线平片检查是最重要的手段，典型的X线表现包括骨赘形成，关节间隙变窄，软骨下骨质硬化和囊腔形成，在某些关节，例如膝关节可以在负重位置时拍片，从而观察到关节间隙缩窄的情况，可有严重的关节液贮积，典型的滑膜积液常呈清亮或淡黄色，中度～重度黏稠，白细胞数常少于3000/mm3(非感染性)，也可见其他成分(如关节软骨片断或含钙的结晶等)。

    随着骨年龄增长，退行性变不断加重，本病的自然病程演变不能逆转，但通过合理及时的治疗，不仅可以有效地缓解症状，改善关节功能，防止关节畸形，提高生活质量等。

    OA并非老年不可避免的结局，事实上，变化往往在中年开始，需较长的时间逐渐发展，直到老年才表现出来，除年龄因素外，肥胖，职业性劳损，运动创伤等，也是OA发生和发展的重要因素，其他关节炎引起的韧带或软骨下骨的改变都可以加速OA的发展，凡是能查出病因的称继发性骨关节炎，因而去除危险因素和致病原因是预防本病的重要措施。