出血性脑中风

    一、中医病因病机

    1、气虚血瘀：

    劳倦伤脾，或年高体弱，饮食失调，气血生化乏源，气血两虚，宗气不足，运血无力，瘀血内生，或素有瘀血，随脉上行，阻闭脑络。

    2、阳亢血菀：

    年事渐高，脏腑渐亏，肝肾阴亏，肝阳上亢，或平素阳盛之人，或房事不节，或体劳过度，暗耗肝肾阴精，或者七情内伤，肝失条达，气郁化火，致阴阳失调，肝阳上亢，或先天遗传，禀赋不足，潜藏阴虚阳亢之体，加之后天养护失慎(包括饮食、情志、劳倦、环境等)，引发肝阳上亢。进而引起肝风内动，血随风逆，血菀于脑，血滞不散，阻闭脑络。这是出血性脑中风的病因之一。

    3、痰瘀阻脑：

    养护失慎，经常饱餐，肉食过多，或嗜酒成性，痰湿内生，血浊血稠，渐成瘀血，或痰痰郁化热，痰热蕴结，痰火上扰，血液瘀滞，痰瘀阻痹脑络，这也是出血性脑中风的病因。

    此外，肝肾阴虚血为阴分，若肝肾阴虚，则血液黏稠，或继而闭阻脑络。

    二、西医病因病机

    （一）病因

    1、血管：

    常见有微动脉瘤或者微血管瘤，脑动静脉畸形(AVM)，淀粉样脑血管病，囊性血管瘤，颅内静脉血栓形成，脑膜动静脉畸形，特异性动脉炎，真菌性动脉炎，烟雾病和动脉解剖变异等。

    2、血流动力学：

    有高血压和偏头痛，血液因素有抗凝，抗血小板或溶栓治疗，嗜血杆菌感染，白血病，血栓性血小板减少症等。颅内肿瘤，酒精中毒及交感神经兴奋药物等。原因不明如特发性脑出血。

    3、其他：

    此外，有些因素与脑血管病的发生有一定的关系，可能是导致脑血管病的诱因：①血压波动：如高血压患者近期没有服用降压药物，或生气着急等，引起血压增高，以收缩压升高尤为重要。②脾气急躁或情绪紧张：常见于生气，与人争吵后。③不良嗜好：如吸烟，酗酒，食盐过多，体重过重。④过分疲劳：如体力和脑力劳动过度，排便用力，运动。

    一、实验室检查

    1、脑脊液检查：由于现代影像诊断技术的发展和应用，诊断明确者，一般不做脑脊液检查，以防脑疝发生，但在无条件做脑CT扫描或脑MRI检查时，腰穿仍有一定诊断价值，脑出血后由于脑组织水肿，颅内压力一般较高，80%患者在发病6h后，由于血液可自脑实质破入到脑室或蛛网膜下隙而呈血性脑脊液，所以脑脊液多数呈血性或黄色，少数脑脊液清亮，因此，腰穿脑脊液清亮时，不能完全排除脑出血的可能，术前应给脱水剂降低颅内压，有颅内压增高或有脑疝的可能时，应禁忌做腰穿。

    2、血常规，尿常规和血糖：重症脑血管病患者在急性期血常规检查可见白细胞增高，可有尿糖与蛋白尿阳性，脑出血急性期血糖增高由应激反应引起，血糖升高不仅直接反映机体代谢状态，而且反映病情的严重程度，血糖越高，应激性溃疡，脑疝，代谢性酸中毒，氮质血症等并发症发生率越高，预后越差。

    二、影像学检查

    1、CT检查：临床疑诊脑出血时首选CT检查，可显示圆形或卵圆形均匀高密度血肿，边界清楚，并可确定血肿部位，大小，形态，以及是否破入脑室，血肿周围水肿带和占位效应等;如脑室大量积血可见高密度铸型，脑室扩张，l周后血肿周围可见环形增强，血肿吸收后变为低密度或囊性变，CT动态观察可发现进展型脑出血。

    2、MRI检查：可发现CT不能确定的脑干或小脑小量出血，能分辨病程4～5周后CT不能辨认的脑出血，区别陈旧性脑出血与脑梗死，显示血管畸形流空现象，并可根据血肿信号的动态变化(受血肿内血红蛋白变化的影响)判断出血时间，①超急性期(0～2h)：血肿为T1低信号，T2高信号，与脑梗死不易区别。②急性期(2～48h)：为T1等信号，T2低信号。③亚急性期(3天～3周)：T1，T2均呈高信号。④慢性期(>3周)：呈Tl低信号，T2高信号。

    3、数字减影脑血管造影(DSA)：可检出脑动脉瘤，脑动静脉畸形，Moyamoya病和血管炎等。

    三、心电图检查：脑血管病患者因为脑-心综合征或心脏本身就有疾病，可有心脏功能和血管功能的改变：①传导阻滞：如P-R间期延长，结性心律或房室分离。②心律失常：房性或室性期前收缩，③缺血性改变：S-T段延长，下降，T波改变，④假性心肌梗死的心电图改变等。

    四、动态血压检测：急性脑血管病发病1周内血压明显升高，高于正常参照值，也高于发病前的血压水平，提示高血压与急性脑血管病的发病有密切关系，同时，血压波动以及低血压状态在急性脑血管病的发病中占有一定比例，血压波动既可以导致血压升高，同时也可以作为高血压的后果，无论短期或长期血压波动较大的患者，其靶器官如大脑的损害严重程度与急性脑血管病发生率，均显著增高，血压波动常与血压升高伴存，出现血压骤降或骤升，此时患者往往伴有较明显的不适症状，如头晕，头痛，晕厥，胸闷，心慌等。

    五、经颅多普勒(TCD)：有助判断颅内高压和脑死亡，当血肿>25ml，TCD显示颅内血流动力学不对称改变，表示颅内压力不对称，搏动指数较平均血流速度更能反映颅内压力的不对称性。

    出血性脑中风西医治疗

    急性期以防止继续出血、减轻脑水肿和颅内高压以及防治并发症为主要目标。

    (一)内科治疗

    1.一般治疗主张就近治疗、尽量避免搬动;应保持安静，卧床休息，减少探视;保持呼吸道畅通，及时清理呼吸道分泌物，必要时吸氧;如有高热则应积极降温治疗;加强护理，保持肢体的功能位;有意识障碍、消化道出血宜禁食24～48h，然后酌情安放胃管鼻饲以保证营养和维持水和电解质平衡。

    2脱水降颅压、控制脑水肿出血后脑水肿约在48h达到高峰，维持3～5d后逐渐消退，期间可使颅内压增高或形成脑疝，故应积极控制治疗。常选用：①甘露醇：20%甘露醇125～250ml，静脉滴注，每6～8小时一次，疗程7～10d。冠心病、心肌梗死、心力衰竭和肾功能不全者应慎用;②利尿剂：呋塞米较常用，常与甘露醇合用可增强脱水效果，每次40mg，每日2～4次，静脉注射;③甘油：宜在症状较轻或重症的病情好转期使用，10%复方甘油溶液500ml，每日1次，静脉滴注，3～6h滴完。用量过大或输液过快时易发生溶血;④20%人血清白蛋白50～100ml，每日1次，静脉滴注，对低蛋白血症病人更适用。⑤地塞米松：通常用药后12～36h才显示抗脑水肿作用，但易并发感染、诱发上消化道应激性溃疡、影响血压和血糖的控制，故不主张常规使用。

    3控制高血压脑出血后血压升高是维持有效脑灌注压所必需的，当颅内压下降时血压也会随之下降，因此通常可不使用降压药，特别是注射利血平等强降压药。如收缩压在23.9～30.6kpa(180～230mmHg)或舒张压14.0～18.6kpa(105～140mmHg)，宜口服降压药;收缩压小于23.9kpa或舒张压在14.0kpa以内可观察而不用降压药。急性期过后血压持续升高者，应系统抗血压治疗。急性期血压骤然下降提示病情危笃，应及时给予多巴胺、间羟胺等开压治疗。

    4并发症的防治①感染：如无感染证据，通常可不使用抗生素;并发肺部感染或尿路感染者，可先根据经验选用抗生素治疗，随后根据痰培养、尿培养或者血培养以及药物敏感试验结果来进一步调整;同时加强口腔和气道护理;痰多不易咳出者可及时行气管插管或者切开术，尿潴留者行留置尿管时应进行膀胱冲洗;②应激性溃疡：预防可用H2受体阻滞剂，如甲氰咪呱每日0.2～0.4g，静脉滴注;雷尼替丁150mg每日1～2次，口服，;洛赛克每日20～40mg口服或静脉注射等;一旦出血应按上消化道出血的常规进行治疗，同时应注意补液或输血以维持正常血容量;③抗利尿激素分泌异常综合征：可加重脑水肿。应限制水的摄入量，每日800～1000ml，补钠每日9～12g;低钠血症宜缓慢纠正，否则可导致脑桥中央髓鞘溶解症;④痫性发作：以全面性发作为主。频繁发作者可静脉缓慢推注地西泮10～20mg，或苯妥英钠15～20mg/kg控制发作，不需长期治疗;⑤中枢性高热：物理降温为主，效果不佳时可用多巴胺能受体激动剂如溴隐亭每日3.75mg，逐渐加量至每日7.5～15.0mg，分次服用;也可用硝苯呋海因0.8～2.5mg/kg，肌肉或静脉给药，6～12h每日1次，缓解后用100mg，每日2次;⑥下肢深静脉血栓形成：可通过被动活动或抬高瘫痪肢体等措施进行预防。一旦发生，可给予普通肝素100mg静脉滴注，每日1次，或低分子肝素4000单位，每日2次，皮下注射。

    (二)外科治疗

    少量脑出血多采用内科保守治疗。如出血量大或CT证实血肿继续扩大时，应及时手术治疗。

    1、手术适应证有：小脑半球出血>10ml或血肿直径>75px、蚓部出血>6ml，或血肿破入第四脑室或脑池受压消失者;脑室出血致梗阻性脑积水者;丘脑出血量>10ml，壳核出血量>30ml，或颅内压明显升高、保守治疗无效的重症患者。脑桥出血一般不宜手术。禁忌证主要是年龄太大、生命体征不稳定或心肝肾等重要脏器有明显功能障碍者。

    2、常用的手术方法有：①开颅血肿清除术;②钻孔扩大骨窗血肿清除术;③锥孔穿刺血肿吸除术;④立体定向血肿引流术;⑤脑室引流术：用于脑室出血。

    (三)康复治疗

    ICH后，只要患者的生命体征平衡，病情稳定，停止进展，康复治疗宜尽早进行。患者如有抑郁情绪，及时给予药物治疗和心理支持，如氟西汀10～20mg，每日一次，口服。

    出血性脑中风中医治疗

    1、急性期治疗

    该病在急性期应避免使用峻猛的活血破瘀药，以免加重脑出血。

    (1)中经络

    ①痰热腑实证

    主证：半身不遂，口舌歪斜，言语謇涩或不语，偏身或单肢麻木，腹胀便干便秘，头晕目眩，咯痰或痰多，舌质暗红，苔黄或苔黄腻，脉弦滑。

    治法：通腑泄热化痰。

    方药：星蒌承气汤加减。

    常用药物：大黄，芒硝，全瓜蒌，胆南星，枳实，厚朴，竹茹，甘草。

    ②风火上扰证

    主证：半身不遂，口舌歪斜，舌强言謇或不语，偏身或单肢麻木，眩晕头痛，骤然发病，面红目赤，口苦咽干，心烦易怒，大便干结，小便短赤。舌质红或红绛，苔薄黄，脉弦有力。

    治法：清肝泻火，熄风通络。

    方药：天麻钩藤饮加减。

    常用药物：天麻，钩藤，石决明，黄芩，栀子，朱茯神，夏枯草，菊花，白芍，丹皮，甘草。

    (2)中脏腑

    ①痰火内闭证

    主证：起病骤急，神昏或昏愦，半身不遂，鼻鼾痰鸣，肢体强痉拘急，项背身热，躁扰不宁，甚则手足厥冷，肢体抽搐，兼见便干溲闭，舌质红绛，舌苔黄腻而干，脉弦滑数或沉实有力。

    治法：清热化痰，醒神开窍。

    方药：羚羊角汤加减配合灌服或鼻饲安宫牛黄丸。

    常用药物：羚羊角粉，珍珠母，竹茹，天竺黄，石菖蒲，远志，郁金，夏枯草，丹皮，甘草。

    ②痰湿蒙神证

    主证：素体阳虚，湿痰内蕴。急性发病，神昏，半身不遂，肢体松懈，瘫软不温，甚则四肢逆冷，面白唇暗，痰涎壅盛，舌质暗淡，苔白腻，脉沉滑或沉缓缓。

    治法：豁痰熄风，辛温开窍。

    方药：涤痰汤加减配合灌服或鼻饲苏合香丸。

    常用药物：半夏，橘红，茯苓，胆南星，竹茹，石菖蒲，远志，炒枳实，天麻，钩藤，甘草。

    ③元气败脱证

    主证：突然神昏或昏愦，目合口张，鼻鼾息微，手撒肢冷，汗多，甚则周身湿冷，肢体瘫软，二便失禁，舌萎，舌质紫暗，苔白腻，脉沉缓或沉微。

    治法：回阳救逆，益气固脱。

    方药：参附汤合生脉散加昧。

    常用药物：西洋参，制附子，麦冬，五味子，山茱萸。

    2、恢复期治疗

    此阶段应加强康复训练，并配合针灸治疗，以提高疗效。

    (1)气虚血瘀证

    主证：半身不遂，肢软无力，口舌歪斜，言语蹇涩或不语，偏身或单肢麻木,面色白光白，气短乏力，自汗出，舌质暗淡，苔薄白，脉沉细或细涩无力。

    病机：气虚血瘀，脉阻络痹。

    治法：益气养血，化瘀通络。

    方药：补阳还五汤加减。

    常用药物：黄芪，当归，赤芍，川芎，桃仁，红花，地龙，桂枝，鸡血藤，木瓜，甘草。

    (2)阴虚风动证

    主证：半身不遂，患肢僵硬拘挛，口舌歪斜，言语蹇涩或不语，偏身或单肢麻木，眩晕耳鸣，手足心热，舌质红绛或暗红，苔少或无苔，脉细弦或细弦数。

    半身不遂，变形，舌强不语，或偏瘫，肢体肌肉萎缩，舌红脉细，或舌淡红，脉沉细。

    治法：滋阴潜阳，熄风通络。

    汤药：镇肝熄风汤加减。

    常用药物：白芍，天冬，玄参，龟版，龙骨，牡蛎，代赭石，川牛膝，当归，天麻，钩藤，菊花，甘草。

    (3)风痰瘀阻证

    主证：半身不遂，口舌歪斜，舌强言謇或不语，偏身或单肢麻木，头晕目眩，舌质暗淡，舌苔白或白腻，脉弦滑。

    治法：熄风化痰，活血通络。

    方药：化痰通络汤加减。

    常用药物：半夏，茯苓，白术，胆南星，天竺黄，天麻，丹参，陈皮，枳实，竹茹，远志，菖蒲，水蛭，赤芍，三七粉，桑枝，鸡血藤，甘草。

    3、后遗症期治疗

    应加强康复训练，采取中药、针灸、推拿等综合治疗方法，促进语言和肢体功能的恢复。大部分患者表现为风痰瘀阻证、气虚血瘀、阴虚风动或阴虚血瘀的证候，仍可辨证选用化痰通络汤、补阳还五汤、镇肝熄风汤加减治疗。

    常见的临床症状主要表现为突然出现的剧烈头疼、头晕、伴有呕吐及意识障碍。突然出现的面部及四肢麻木、无力、瘫痪等症状。突然出现的言语含糊不清，或者不能理解其他人说话的意思，突然出现行走功能障碍，肢体失去平衡和协调能力。

    中老年患者在活动中或情绪激动时突然发病，迅速出现局灶性神经功能缺损症状以及头痛、呕吐等颅高压症状应考虑脑出血的可能，结合头颅CT检查，可以迅速明确诊断。

    一、生活要有规律老人可以适当做一些力所能及的劳动，但不可过于劳累。

    二、控制高血压要想理想地控制血压须注意许多方面。

    (1)血压控制在理想水平：我国一项大量人群的干预实验表明，140/80mmHg可能是预防脑血管病的理想血压值，但一些人的血压降低到该水平后反而出现脑缺血的症状，其原因可能是由于降压速度太快，也可能是对于这些人而言的理想血压要略高于上述数值，这是由于个体差异所致，比较可行的办法是在一段时间内逐渐将血压降低到上述水平或略高而又没有脑缺血的不适症状为宜。

    (2)血压要控制平稳：使24h内血压的“波峰”和“波谷”接近，这样既可避免血压波动对血管壁的损害，又可防止血压过低可能导致的脑灌注不足，降压不要过快。

    (3)保持舒畅的心情：原发性高血压的发生与环境及精神状态有明显的关系，环境因素有饮食，社会环境，生活改变，精神冲突等，高度的应激事件可引起交感神经介导的血管收缩及其他自主神经反应，对血压产生较大且持久的影响，Brod观察到高血压患者在紧张时血管收缩反应比正常人持久，易感性体质者对一般及特殊的应激反应表现为急性且持久的血压升高，心理生理学研究提示，精神紧张，自主神经活动及条件作用均可引起高血压，因此，对高血压患者进行支持性心理治疗十分必要。

    (4)同时采取非药物疗法：如限制盐的摄入量，减轻体重，降低血脂，适度运动，生物反馈疗法等，可以巩固和促进药物的降压作用。

    三、保持良好的心态保持乐观情绪，避免过于激动，做到心境平静，减少烦恼，悲喜勿过，淡泊名利，知足常乐。

    四、注意饮食饮食要注意低脂，低盐，低糖，少吃动物的脑，内脏，多吃蔬菜，水果，豆制品，配适量瘦肉，鱼，蛋品。

    五、预防便秘大便燥结，排便用力，不但腹压升高，血压和颅内压也同时上升，极易使脆弱的小血管破裂而引发脑溢血，要预防便秘，多吃一些富含纤维的食物，如青菜，芹菜，韭菜及水果等，适当的运动及早晨起床前腹部自我保健按摩，或用适且的药物如麻仁丸，蜂蜜口服，开塞露，甘油外用;可有效防治便秘。

    六、防止劳累体力劳动和脑力劳动不要过于劳累，超负荷工作可诱发脑出血。

    七、注意天气变化寒天是脑中风好发季节，血管收缩，血压容易上升，要注意保暖，使身体适应气候变化，还要根据自己的健康状况，进行一些适宜的体育锻炼，如散步，做广播体操等，以促进血液循环。

    八、经常动左手日常生活中，尽多用左上肢及左下肢，尤其多用左手，可减轻大脑左半球的负担，又能锻炼大脑的右半球，以加强大脑右半球的协调机能，医学研究表明，脑溢血最容易发生在血管比较脆弱的右脑半球，所以防范脑溢血的发生，最好的办法是在早晚时分，用左手转动两个健身球，帮助右脑半球的发达。

    九、密切注意自己身体变化中风会有一些先兆症状，如无诱因的剧烈头痛，头晕，晕厥，有的突感体麻木，乏力或一时性失视，语言交流困难等，应及时就医检查治疗。