克罗恩病关节炎

本病病因还不明，有细菌，病毒，真菌，原虫等感染学说;淋巴管阻塞和淋巴细胞聚集学说;炎症循环障碍学说等，都难定论，目前已肯定，本病患者HLA-B27大多阳性，说明遗传素质是本病的致病因素，近年来从病理形态学的多样性，疾病的慢性炎症特性，肉芽肿的存在，多系统损伤如关节炎，皮肤损害及免疫抑制治疗有效等方面考虑，免疫调控机制障碍也是致病的重要原因。

    1.血常规及血沉由于失血或骨髓抑制，以及叶酸或维生素Bl2吸收不良，可引起贫血，不同程度的白细胞增多和血沉增速，可反映出病变的活动和炎症程度。

    2.生化学检查血清α2球蛋白升高，腹泻明显者常见低钾，低镁血症，低钙血症是由于广泛肠黏膜受累和维生素D吸收不良所造成的，低蛋白血症是由于蛋白质漏出而引起的，十二指肠液检查甘氨酸和牛黄酸含量比值增高，提示末端回肠病变广泛，血清溶菌酶能反映出活动性肉芽肿的炎症程度，其正常值为5mg/L，本病则在10mg/L以上，可用以判断病期活动性及观察治疗效果，广泛小肠切除有碘-聚维酮试验(Ⅰ-PVP)异常(正常人粪便排泄率<1.5%)，复发者碘-甘油三油酸酯试验(I-triolein)异常。

    3.免疫学检查类风湿因子，狼疮细胞均为阴性，HLA-B27阳性者易发生周围关节炎或者强直性脊柱炎，血清IgA示预后良好。

    4.X线检查发病部位以末端回肠为多见，早期由于黏膜下层炎症水肿，X线检查表现肠黏膜皱襞增粗，变平及消失，病变肠形态较固定，但肠管一般无明显狭窄，其他肠道可出现分节，舒张等功能改变，由于分泌增多，钡剂常分散呈斑片状，随着病变的发展，黏膜下层可有大量肉芽组织增生，黏膜皱襞可出现卵石样或息肉样充盈缺损，溃疡形成后，肠腔充盈时轮廓常呈锯齿状或尖刺状，此即龛影所在，肠管外形常固定，局部蠕动消失，因肠壁增厚，肠间距可增宽，晚期肠段可发生大量纤维化，肠腔明显狭窄时，X线显示肠腔呈线状不规则狭窄，黏膜皱襞消失，狭窄段长短不一，从1～2cm到较长范围不等，而且可以间断多发，有时见机械性肠梗阻的X线表现，但多为不完全性肠梗阻。

    局限性肠炎单独侵犯结肠者较少见，多发生于右侧结肠，尤以盲肠好发，并常同时伴有回肠末端病变，结肠受侵犯时也可发生于多个节段，并累及左侧结肠，早期表现为结肠动力增速，刺激征象明显，钡剂不易充盈，慢性期肠腔变窄，肠袋变浅或消失，多为一侧性，但有时亦可呈对称性，肠管边缘可有乳头状高低不平的突出或有纵行的小溃疡。

    除小肠及结肠改变外，还可出现多发性周围性关节炎，但在X线上可以不出现关节侵蚀改变，骶髂关节炎的X线改变同强直性脊柱炎，Acheson(1960)发现，在742例局限性小肠炎病例中，2.3%有强直性脊柱炎。

    5.内镜检查纤维结肠镜检查可发现小的和初期病变，通过活检可获得确切诊断，内镜可见：①溃疡;②黏膜呈铺路石形;③充血，水肿;④袋形改变，狭窄，假息肉形成等，肠壁溃疡有两种：一种为细小溃疡，多见于早期;另一种为较大的圆形，椭圆形或缝状溃疡，在病灶处活检可找到典型的肉芽肿和非特异性炎症乙状结肠镜检仅对直肠和乙状结肠病变有价值，部分病人活检可见到肉芽肿，食管，胃，十二指肠和空肠病变者，可作纤维内镜检查。

    1.全身治疗包括柳氮磺吡啶(柳氮磺胺吡啶)、糖皮质激素、硫唑嘌呤等，使用前应除外肠结核。鉴别困难者可先行2～3个月的抗结核治疗。

    SSZ为首选药物，开始每天2～3g，分4次口服，活动期每天4～6g，维持量为每天2～3g。若用药2周无效，可改用泼尼松每天30～40mg，分3～4次口服。严重者可用ACTH20～40U肌注或静滴。有降结肠病变者，可并用氢化可的松保留灌肠。SSZ对早期病例有效，见效后应尽早减量，有腹腔内感染和败血症者禁用，有瘘管形成者慎用。长期用药能引起菌群失调，使手术病例增加，病死率也明显上升。

    硫唑嘌呤或巯嘌呤(6-巯基嘌呤)与糖皮质激素合用，可减少后者的用量，但单独使用不比SSZ和糖皮质激素效果好。甲硝唑(灭滴灵)每天0.4～0.6g，分2～3次口服，对不太顽固的病例有效。

    2.外科治疗需手术者达70%以上，急性者往往被误诊为急性阑尾炎而予手术，一旦发现是本病，就不能行阑尾切除，否则可形成肠瘘。手术的适应证包括不可逆性肠狭窄或肠梗阻、难治性肠瘘、腹内脓肿、穿孔、大出血、癌变和内科治疗无效者。手术效果不如溃疡性结肠炎好，复发率高达50%以上。手术后由于胆汁酸代谢变化及肠内细菌丛变动，可引起有机酸代谢障碍、胆石症、尿路结石或骨关节障碍，有时手术可成为直接或间接的死亡原因，故应慎重，切除范围不宜超过3.0cm。

    3.对症治疗急性及活动期宜安静卧床，避免劳累和精神刺激，应给予高热量、低脂肪、低渣和易消化的食物。补充铁剂、各种维生素和电解质(钠、钾、氯、钙、镁)，输血、血浆、人血白蛋白和多种氨基酸制剂。静脉给予高营养疗法有利于改善肠道功能与增强病人体质。使年轻人发育不受影响。因广泛回肠病变或切除后引起的腹泻，可用考来烯胺(胆酪胺);脂肪吸收不良者可用中链三酰甘油;合并感染者可用抗生素，但应注意林可霉素和克林霉素(氯林可霉素)有引起溃疡性结肠炎样肠炎的可能。以上治疗对早期病人可收到明显效果。

    一、外周关节病变多见于炎症性肠病后出现，有的患者关节病变先于肠道病变几年出现。表现为少数、非对称性、一过性、游走性关节炎，以膝、踝和足等下肢大关节受累为主。二、中轴关节受累。炎症性肠病患者在肠道病变前，出现明显的脊柱炎或骶髂关节炎，与肠道病变程度不一定关连。

    1.急性阑尾炎急性阑尾炎有发热，右下腹痛等症状，与本病相似，但对抗生素治疗效果好，而本病对糖皮质激素治疗反应良好，活组织检查可以帮助诊断。

    2.急性出血性肠炎二者都有腹痛，腹泻，便血和局部压痛，但克罗恩病多为慢性型，经常反复，急性出血性肠炎极少复发，另外，X线及内镜检查结果也不相同。

    3.溃疡性结肠炎多数呈弥漫性侵犯结肠和直肠，为肠黏膜的浅层炎症，罕见有增殖性变化，肠壁肥厚，狭窄，瘘管形成及肛门病变少见，对不典型病例，二者较难鉴别，偶尔两病也可同时存在。

    4.缺血性肠炎发病年龄约80%在50岁以上，既往有心血管病史，起病突然，病情发展快，常形成缩窄，受累的肠段多为脾曲，横结肠与降结肠，钡灌肠检查常可见有“拇指纹征”。

    5.肠结核在临床症状，好发部位上与克罗恩病相似，肠结核的典型X线征象是可以见到与肠管长轴成直角的环状或带状溃疡和由于溃疡周围瘢痕形成的特征性狭窄，无卵石征及跳跃区，鉴别困难者可试行抗结核治疗观察。

    1.消除和减少或避免发病因素，改善生活环境空间，改善养成良好的生活习惯，防止感染，注意饮食卫生，合理膳食调配。

    2.注意锻炼身体，增加机体抗病能力，不要过度疲劳，过度消耗，戒烟戒酒。

    3.早发现早诊断早治疗，树立战胜疾病的信心，坚持治疗。