肝外胆管损伤

    1.手术操作失误：

    如术中突然发生大出血时盲目钳夹止血或大块缝扎止血;在切断胆囊管时过度牵拉胆囊，而将胆总管或肝总管误认为胆囊管予以切断结扎等等。

    2.胆道系统解剖畸形：

    如胆囊管极短，缺如或其开口在右肝管等，术中若未能识别则可能造成损伤。

    3.炎症严重：

    炎症严重，局部粘连紧密，解剖不清，术中如操作不慎也会引起误伤，值得引起注意的是有时并无上述客观因素的存在，而是在普通的胆囊切除术中也发生了胆管损伤，这就需要从术者本身去查明原因了。至於腹外伤引起的胆管损伤多数伴有大血管和邻近脏器的损伤。

    1.诊断性腹腔穿刺或腹腔灌洗，有阳性结果。

    2.B型超声波，X线胸腹部平片，MR可协助诊断。

    肝外胆管损伤可能与医源性损伤有关。如果肝外胆管损伤能够在术中发现，进行一期修补是最好的；因为一期修补，胆管结构清楚、组织没有水肿，效果非常好；如果能够进行一期修补，对患者基本上不会有什么影响，是最完美的结局；如果当时没有发现，是隐匿性的胆管损伤，等到术后才发现，术后3天到5天出现了腹膜炎体征，或者术后半个月、2个月出现了黄疸，处理起来相对来说比较棘手。肝外胆管损伤分成5类：

    1、胆囊床的迷走胆管的胆瘘，如果患者戴了腹腔引流管，胆汁能够从腹腔引流管流出来，一般来说半个月、1个月左右，最后胆汁不流了，拔出引流管拔掉就行了，不需要再做处理；

    2、胆囊管或者肝总管、胆总管的侧壁瘘，可通过ERCP内镜技术，在逆行ERCP下放置鼻胆管，越过破口的部位。同时ERCP鼻胆管做引流。或者进行腹腔穿刺引流，通常基本上半个月或者1个月左右可以得到很好的痊愈，不需要再做手术了，对于患者、家属、医生都是很好的治疗手段；

    3、如果术后2个月、3个月患者慢慢有黄疸了，检查发现是胆总管狭窄，也可以在ERCP下处理。怎么处理呢，通过ERCP给胆管内放支架，慢慢的扩张，本来是一个小塑料管，慢慢直径扩大，最后扩大至正常，或者达不到正常，但是可能正常了80%，70%也够用了；

    4、比较可怕的的情况是胆总管完全横断或者完全结扎，处理起来是比较棘手的；如果位置比较高，当时也没发现，甚至可能要进行第2次手术，甚至可能需要改变患者胆管的流道。

    胆管损伤的临床表现取决于损伤的程度，狭窄的严重性和有无胆外漏，主要表现是胆瘘和/或梗阻性黄疸，患者在伤后或术后有多量胆汁从伤口流出，当胆汁流出减少后出现上腹部疼痛，发热和黄疸，也有在术后不久即出现逐渐加深的黄疸，伴随右上腹持续性疼痛和发热。

    诊断一般不难，有明显胆道梗阻者经皮肝穿刺胆道造影(PTC)对诊断最有帮助，可以确定诊断和明确阻塞部位，有利于术前制定手术方案，如有外瘘存在，可通过瘘口作造影，但常无法显示胆道全貌，ERCP的诊断价值不如PTC大，一般不能很好显示梗阻近侧的胆管情况。

    胆管损伤的后果是严重的，所以预防其发生很重要，实际上医源性胆管损伤绝大多数是可以预防的，手术时术者应集中注意力，操作要认真细致，并遵从一定的操作常规步骤，如在施行胆囊切除术时，先显露胆总管，肝总管和胆囊管，辨清三者关系后用丝线套住胆囊管，暂不将其切断，再从胆囊底部做逆行胆囊分离直达胆囊管汇入胆总管处，这时才结扎切断胆囊管，如在分离胆囊管时上述三管关系分辨不清，可考虑作胆总管切开术，置入探杆，帮助确定各胆管的位置，也可作术中胆道造影来帮助定位，此外，分离胆囊时还应尽可能靠近胆囊壁剪切，遇有出血应细心止血，切忌大块缝扎止血，并时刻警惕有无胆管畸形的存在。