类风湿性关节炎

    类风湿性关节炎具体病因尚未完全明确，目前认为其病因与环境因素、病感染、遗传、性激素及神经精神状态等因素密切相关：

    ①遗传因素：本病在某些家族中发病率较高，在人群调查中，发现人类白细胞抗原(HLA)-DR4与RF阳性患者有关。HLA研究发现DW4与RA的发病有关，患者中70%HLA-DW4阳性，患者具有该点的易感基因，因此遗传可能在发病中起重要作用。

    ②感染：病毒、细菌、支原体可能诱发RA发病。研究表明，EB病毒感染所致的关节炎与RA不同，RA病人对EB病毒比正常人有强烈的反应性。在RA病人血清和滑膜液中出现持续高度的抗EB病毒mdash;胞膜抗原抗体，但到目前为止在RA病人血清中一直未发现EB病毒核抗原或壳体抗原抗体。

    ③神经内分泌因素：女性患者月经前雌激素水平增高时，症状加重，月经后症状减轻。RA患者在不良因素刺激后，容易导致症状反复或病情加重。

    ④其他：寒冷、潮湿、疲劳、营养不良、创伤、精神因素等，常为本病的诱发因素，但多数患者前常无明显诱因可查。

    （1）血常规：三系均可见减少，以血红蛋白降低为显著，可有轻至中度贫血。

    （2）炎症指标：血沉（ESR）、C反应蛋白，本病活动期二者均可增高，CRP较ESR灵敏。

    （3）血清免疫学：急性活动期多见Ig的增高，以IgG最为明显，高滴度的IgM对本病的诊断有一定意义。总补体降低，C3轻度升高（关节滑膜液可见C3明显升高）。活动期时可见T细胞亚群CD+4/CD+8值增高。

    （4）自身抗体：

    ①RF的高滴度（1∶256）以上（乳胶凝集法），有诊断意义。

    ②抗聚丝蛋白抗体谱(AFAs)：AKA、APF和抗CCP等。AKA和APF有较高的特异性，但敏感性差。抗CCP抗体持续阳性往往预示患者容易发生关节破坏。

    ③抗RA33抗体：靶抗原是33kD的核酸蛋白，是对Hela细胞的核蛋白产生的特异性抗体，与hnRNP有交叉反应。抗RA-33在早期RA中可以出现，有利于RA的早期诊断。

    ④抗Sa抗体：血清、滑液及人体正常组织如脾和胎盘中富含抗Sa抗体的靶抗原。抗Sa抗体阳性组晨僵及关节受累较重，血沉增高，可用于早期诊断，其滴度与疾病的活动性相关。

    （5）关节影像学检查：

    ①X光检查：临床常规首选双手指及腕关节或再加双足摄片检查。美国风湿病学会将骨损害的X线表现分为4期：

    Ⅰ期：可见关节周围软组织肿胀或关节端骨质疏松；

    Ⅱ期：可见关节间隙狭窄；

    Ⅲ期：可见关节面出现虫蚀样破坏；

    Ⅳ期：可见关节脱位或半脱位或关节强直（纤维性强直或骨性强直）

    ②MRI检查：在显示关节病变方面优于X线，近年已越来越多地应用到RA的诊断中。MRI可以显示关节炎性反应初期出现的滑膜增厚、骨髓水肿和轻度关节面侵蚀，有益于RA的早期诊断。

    ③超声波检查：高频超声能清晰显示关节腔、关节滑膜、滑囊、关节腔积液、关节软骨厚度及形态等，彩色多普勒血流显像(CDFI)和彩色多普勒能量图(CDE)能直观地检测关节组织内血流的分布，反映滑膜增生的情况，并具有很高的敏感性。超声检查还可以动态判断关节积液量的多少和距体表的距离，用以指导关节穿刺及治疗。

    （6）关节滑液检查：关节滑液呈云雾状混浊，柠檬色。白细胞5～25×109/L，中性75%，粘蛋白凝块易碎，RF(+)，且先于周围血而存在。

    (7)病理检查：类风湿结节和滑膜活检，特征性的病理改变有助于诊断。

    类风湿性关节炎辨证论治

    ①风湿痹阻证：

    治法：祛风除湿，通络止痛。

    代表方：羌活胜湿汤加减。

    常用药：羌活，独活，防风，蔓荆子，川芎，秦艽，桂枝，青风藤。

    ②寒湿痹阻证：

    治法：温经散寒，祛湿通络。

    代表方：乌头汤合防己黄芪汤加减。

    常用药：制川乌(或制附片)，桂枝，赤芍，生黄芪，白术，当归，生苡仁，羌活，防己，生甘草。

    ③湿热痹阻证：

    治法：清热除湿，活血通络。

    代表方：宣痹汤合四妙散加减

    常用药：生苡仁，防己，滑石粉，连翘，苍术，黄柏，金银花，萆薢，羌活，赤芍，青风藤。

    ④痰瘀痹阻证：

    治法：活血行瘀，化痰通络。

    代表方：小活络丹加减。

    常用药：炙乳香，炙没药，地龙，制南星，白芥子，当归，赤芍，川芎。

    ⑤脾肾亏虚

    治疗：健脾益气，补肾祛寒

    代表方：补肾祛寒治尪汤合六君子汤加减：

    常用药：川续断，补骨脂，制附片，骨碎补，桂枝，赤、白芍，知母，羌、独活，防风，麻黄，苍术，威灵仙，牛膝，炙山甲，地鳖虫，陈皮，党参，白术，茯苓，甘草。

    ⑥肝肾不足证：

    治法：补益肝肾，蠲痹通络。

    代表方：独活寄生汤加减

    常用药：独活，桑寄生，炒杜仲，怀牛膝，细辛，茯苓，当归，川芎，白芍，生地黄，熟地黄，补骨脂，鸡血藤，乌梢蛇，蜈蚣，地龙，生甘草。

    早期症状：起病缓慢，多先有几周到几个月的疲倦无力、体重减轻、胃纳不佳、低热和手足麻木刺痛等前驱症状。

    晚期症状：多关节肿痛相继发作，疼痛感明显，几乎没有缓解期，但逐渐发生关节脱位、关节强直、关节功能丧失，出现行走不便，甚至久卧在床的现象，生活难以自理；还会出现关节周围肌肉萎缩，全身情况不良如消瘦、贫血和淋巴结肿大等，有的还会出现晨僵在6小时以上。该疾病的病情会维持几年以上，有的甚至持续十多年或数十年。患者经X线检查，可见骨质疏松广泛，骨质破坏明显，且为多关节、关节面侵蚀、融合。

类风湿性关节炎诊断

　　（1）1987年美国风湿病学会（ACR）诊断标准：

　　① 晨僵 关节及关节周围晨僵持续至少1小时；

　　② 3个或3个以上关节区的关节炎 医师所观察到的14个关节区（双侧近端指间关节、掌指关节、腕、肘、膝、踝关节和跖趾关节）中，至少有3个关节区有软组织肿胀或积液（并非骨性肥厚或增生）；

　　③ 手关节炎 腕、掌指、近端指间关节中至少一个区域肿胀；

　　④ 对称性关节炎同时累及左右两侧相同的关节区（但近端指间关节、掌指关节或跖趾关节受累并不要求绝对对称；

　　⑤ 类风湿结节；

　　⑥ 血清RF阳性；

　　⑦ X线改变 双侧前后位手和腕X线片有典型的类风湿关节炎改变，表现为关节炎，伴有骨侵蚀或关节局限性脱钙或受累关节邻近有明显脱钙。

　　 上述7条中满足4条或4条以上可诊断类风湿性关节

　　1、避免在潮湿、阴冷的环境中工作或生活；

　　2、建议选择高蛋白、易消化、富含维生素的饮食，纤维素多了对于盐性的去除有好处，可多吃瘦肉、鱼类、蛋类、青菜和水果等，同时避免摄入辛辣刺激性以及高脂食物；

　　3、戒烟戒酒，规律生活，避免劳累等。类风湿性关节炎的诊断主要依靠临床表现、辅助检查等进行诊断，其中，临床表现主要有晨僵，关节对称性肿胀、疼痛，关节畸形，关节功能障碍等；辅助检查主要包括类风湿因子检查、自身抗体检测、血沉、C-反应蛋白等检查。