肺结核

    一、结核菌引起肺结核

    属放线菌目，分枝杆菌科的分枝杆菌属，其中引起人类结核病的主要为人型结核菌，牛型感染少见。最简便的灭菌方法是直接焚毁带有病菌的痰纸。结核菌生长缓慢，增殖一代需15～20小时，生长成可见的菌落一般需4～6周，至少亦需3周。

    结核菌分为人型、牛型及鼠型等种类。前两型(尤以人型，标准菌株H37Rv)为人类结核病的主要病原菌，人型与牛型菌形态相似，对豚鼠均有较强致病力，但人型菌对家兔免疫致病力则远较牛型菌为强。人型菌可产生烟酸，而牛型菌的烟酸试验多呈阴性。饮用未经消毒的带有牛型结核菌的牛服，可能引起肠道结核感染。

    二、肺结核感染途径

    呼吸道感染是肺结核的主要感染途径，飞沫感染为最常见的方式。传染源主要是排菌的肺结核患者(尤其是痰涂片阳性、未经治疗者)的痰液。健康人吸入患者咳嗽、打喷啑时喷出的飞沫而受感染。小于10&mug的痰滴可进入肺泡腔，或因其重量轻而飘浮于空气中较长时间，在室内通风不良环境中的带菌飞沫，亦可被吸入引起感染。

    感染的次要途径是经消化道进入体内。少量、毒力弱的结核菌多能被人体免疫防御机制所杀灭。仅当受大量毒力强的结核菌侵袭而机体免疫力不足时，感染后才能发病。

    其他感染途径，如经皮肤、泌尿生殖系统等，均很少见。

    三、结核病的基本病理变化

    人体免疫力及变态反应性、结核菌入侵的数量及其毒力，与结核病变的性质、范围，从一种病理类型转变为另一类型的可能性与速度均有密切关系。因此病变过程相当复杂，基本病理变化亦不一定全部出现在结核患者的肺部。

    (一)渗出为主的病变

    表现为充血、水肿与白细胞浸润。早期渗出性病变中有嗜中性粒细胞，以后逐渐被单核细胞(吞噬细胞)所代替。在大单核细胞内可见到吞入的结核菌。渗出性病变通常出现在结核炎症的早期或病灶恶化时，亦可见于浆膜结核。当病情好转时，渗出性病变可完全消散吸收。

    (二)增生为主的病变

    开始时可有一短暂的渗出阶段。当大单核细胞吞噬并消化了结核菌后，菌的磷脂成分使大单核细胞形态变大而扁平，类似上皮细胞，称：类上皮细胞。类上皮细胞聚集成团，中央可出现朗汉斯巨细胞。后者可将结核菌抗原的信息传递给淋巴细胞，在其外围常有较多的淋巴细胞，形成典型的结核结节，为结核病的特征性病变，结核也因此得名。结核结节中通常不易找到结核菌。增生为主的病变多发生在菌量较少、人体细胞介导免疫占优势的情况下。

    (三)变质为主的病变(干酪样坏死)

    常发生在渗出或增生性病变的基础上。若机体抵抗力降低、菌量过多、变态反应强烈，渗出性病变中结核菌战胜巨噬细胞后不断繁殖，使细胞混浊肿胀后，发生脂肪变性，溶解碎裂，直至细胞坏死。炎症细胞死后释放蛋白溶解酶，使组织溶解坏死，形成凝固性坏死。因含多量脂质使病灶在肉眼观察下呈黄灰色，质松而脆，状似干酪，故名干酪样坏死。镜检可见一片凝固的、染成伊红色的、无结核的坏死组织。

    上述三种病变可同时存在于一个肺部病灶史，但通常有一种是主要的。

    1.实验室检查

    常规检验如血液、尿、便、血沉、肝肾功能入院时常规检查1次，异常者复查，出院时再复查1次；肝、肾功能每月复查1次。痰结核菌检查入院连续3次，涂片法耐酸染色镜检，以后每月至少复查1次。必要的非常规检查中，痰做结核菌培养、菌型鉴定及药敏试验。结核菌阴性者可做聚合酶链反应(PCR)与抗结核抗体检查。疑有继发感染者痰做普通细菌、真菌、厌氧菌培养及药敏试验。

    2.胸部X线检查

    入院患者应有近期(1周内)胸部后前位照片，必要时作侧位、前弓位、体层照片。治疗中每2个月与出院时胸片检查。胸透每月1次，或必要时进行。根据需要行胸部CT检查。

    3.其他检查

    按病情需要作结核菌素试验，纤维支气管镜与支气管肺泡灌洗液检查，经纤维支气管镜或经皮肺活检，胸腔镜，纵隔镜，肺功能，血气分析，心电图，眼底镜，喉镜等检查。

    一、肺结核的药物治疗

    肺结核这种疾病的治疗，还是以药物为主，主要的目的就是缩短疾病的传染期，降低死亡率。主要应用的就是抗结核药物，不过一定要做到合理化用药，要尽早的用药。

    而且必须要恰当的联合用药，用药量不能过大，在治疗期间需要随时监测病情。肺结核的用药疗程，一般是6~9个月，一定要确保全程用药，只要做到这几点，疗效高达98％。

    二、肺结核的中医治疗

    肺结核这种疾病，可以采用中医的方法来治疗，准备生龙骨粉和生牡蛎粉、生鸡内金粉各60克，再加上30克生三七粉、生白芨粉和生百部粉。

    将这些中药材，放在一起调和均匀，然后装在瓷器当中。每天早晚取三克药粉，加上适量的山药粉或者是藕粉来服用，对于肺结核的不良症状，有很好的改善作用。

    典型症状：表现为午后低热、乏力、食欲减退、消瘦、盗汗等。若肺部病灶进展播散，常呈不规则高热。妇女可有月经失调或闭经。

    典型肺结核起病缓慢，病程较长，有低热、倦怠、食欲不振、咳嗽及少量咯血。但多数患者病灶轻微，无显著症状，经X线健康检查时偶被发现。亦有以空然咯血才被确诊，追溯其病史可有轻微的全身症状。少数患者因突然起病及突出的毒性症状与呼吸道症状，而经X线检查确认为急性粟粒型肺结核或干酪样肺炎。老年肺结核患者，易被长年慢性支气管炎的症状所掩盖。偶见未被发现的重症肺结核，因继发感染而有高热，甚至已发展至败血症或呼吸衰竭才去就医。鉴于肺结核的临床表现常呈多样化，在结核病疫情已基本得到控制、发病率低的地区，医务人员在日常诊疗工作中尤应认识其不典型表现。

    (一)全身症状

    表现为午后低热、乏力、食欲减退、消瘦、盗汗等。若肺部病灶进展播散，常呈不规则高热。妇女可有月经失调或闭经。

    (二)呼吸系统症状

    通常为干咳或带少量粘液痰，继发感染时，痰呈粘液脓性。约1/3患者有不同程度咯血，痰中带血多因炎性病灶的毛细血管扩张所致;中等量以上咯血，则与小血管损伤或来自空洞的因管瘤破裂有关。咯血后常有低热，可能因小支气管内残留血块吸收或阻塞支气管引起的感染;若发热持续不退，则应考虑结核病灶播散。有时硬结钙化的结核病灶可因机械性损伤血管，或合并支气管扩张而咯血。大咯血时可发生失血性休克;偶因血块阻塞大气道引起窒息。此时患者极度烦躁、心情紧张、挣扎坐起、胸闷气促、发绀，应立即进行抢救。

    病灶炎症累及壁层及胸膜时，相应胸壁有刺痛，一般多不剧烈，随呼吸及咳嗽而加重。慢性重症肺结核时，呼吸功能减退，常出现渐进性呼吸困难，甚至缺氧发绀。若并发气胸或大量胸腔积液，其呼吸困难症状尤为严重。

    肺结核诊断标准包括四方面：

    1、病史和临床症状，一般有肺结核接触史，主要是家庭内接触，还有典型的结核的症状，如咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困难、发热，一般为低热，伴有乏力、盗汗、食欲减退、体重减轻等临床的典型症状。

    2、影像学诊断，可以通过胸部的X线检查或者是胸部CT，来判断结核的部位及是否为活动性结核。肺CT优势更强一些，能够清晰显示，各型肺结核的病变特点和性质。

    3、痰结核分枝杆菌检查，是确诊肺结核的主要方法，包括痰标本的涂片、痰培养法。痰结核菌培养是诊断肺结核的金标准，但是耗时时间比较长，一般为2-8周，还可以做PCR或者核酸探针检测特异性DNA片段，对于支气管内膜结核的患者可以做支气管镜检查。

    4、鉴别诊断，需要与肺炎、肺癌、肺脓肿等疾病进行鉴别。

    结核病预防的基本环节是控制传染源、切断传播途径、保护易感人群，这是所有传染病达到预防措施，具体如下：

    1、控制传染源：即早期发现和治愈传染性肺结核病人；

    2、切断传播途径：即养成良好的生活习惯，活动期的病人要戴口罩、不随地吐痰、保持室内通风、空气清新、紫外线照射消毒，这是切断传播途径有效的手段；

    3、保护易感人群：密切接触者要进行结核病理相关检查，结核杆菌感染者中的高危人群要服用药物进行预防性治疗。对所有新生儿，卡介苗接种是预防结核病的最有效的办法。新生儿出生之后就开始接种，以后每5年补种，直到15岁。平常生活中注意锻炼身体增强体质，提高自身免疫力，饮食要合理，营养要合理，积极加强营养，适当摄入优质蛋白等。生活规律，补充适量水果蔬菜，避免抽烟、饮酒，避免暴饮暴食等，防止感染结核。